平顶山天安煤业股份有限公司十三矿“4·15”较大坍塌事故调查报告2021年4月15日12时30分许，平顶山天安煤业股份有限公司十三矿（以下简称：平煤十三矿）地面3万吨煤仓清仓作业时发生一起较大坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失836.4万元。事故发生后，平煤十三矿瞒报。经群众举报后被许昌市政府查证属实。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》（河南省人民政府令第143号）等法律法规规定，按照省、市领导批示精神，2021年8月28日，许昌市人民政府成立了由市政府副市长任组长，市政府副秘书长和市安全生产委员会副主任、市应急管理局局长任副组长，市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市总工会等单位相关人员参加的平顶山天安煤业股份有限公司十三矿“4·15”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组认真贯彻落实省、市领导同志批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失情况和事故瞒报过程，认定了事故性质和责任，查清了事故相关单位及有关地方政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：平顶山天安煤业股份有限责任公司（以下简称平煤股份有限公司）系中国平煤神马集团二级子公司，主营业务为煤炭开采、煤炭洗选加工和煤炭销售。下属生产单位包括十四个生产矿井和四个精洗煤选煤厂。安全生产许可证编号：（豫）MK安许证字〔2021〕0008，有效期：2021年3月26日至2024年3月25日。安全生产管理机构有生产处、开拓处、机电处、地测处、通风处、安全监管处等业务处室。中国平煤神马能源化工集团有限责任公司（以下简称平煤神马集团有限公司）创立于2008年12月，由原平煤集团和神马集团两家中国500强企业联合重组而成。现拥有平煤股份、神马股份、易成新能3家上市公司和7家新
三板挂牌企业，1个国家重点实验室。煤炭产业是集团传统基础产业，涵盖平顶山、汝州、禹州三个矿区。主力生产矿井大多数位于平顶山矿区，主要开采丁组、戊组、己组和庚组煤层，属多煤组、多煤层开采，煤层松软、瓦斯压力大、含量高、透气性差。现有生产矿井19对，基建矿井2对。平煤十三矿位于许昌市襄城县紫云镇张村境内，井田东西走向长15km，南北倾斜宽2.3～5.0km，井田面积53.63km2。矿井设计生产能力为180万吨/年，核定生产能力为210万吨/年。矿井采矿许可证编号为1000000720046，有效期为2007年6月29日—2031年3月1日。营业执照统一社会信用代码为91411025670073102G，有效期为长期。安全生产许可证号为（豫）MK安许证字﹝2020〕0160，有效期为2020年12月07日—2023年12月06日。原矿长孙某银，其安全生产知识和管理能力考核合格证号为412323197202204839，有效期为2019年4月2日—2022年4月2日。矿井配备有分管生产、采煤、开拓、机电、防突、基建、技术、安全等副矿长，设置有生产调度室、生产技术科、开拓科、机电科、通风科、防突科、地质测量队、安全生产标准化科、综合机械化办公室、信息化管理办公室、重点工程办公室、安全检查科等12个安全生产管理科室，负责业务保安和安全管理工作。设有综采一队、综采二队、综采三队、安装队、综合机电检修厂、掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、开拓一队、开拓二队、运输一队、运输二队、机电一队、机电二队、机电三队、机电四队、机电五队、通风队、放炮队、防突抽采队、安全监测队、地质测量队、安全检查队、维修队、矿山救护中队、井口急救站等27个生产和服务区队。平煤十三矿地面3万吨煤仓是井下己四采区配套煤仓，2014年建成，位于矿井工业广场东部铁路线附近，煤仓构筑物总高度约71m，直径30m，储存高度50m，容量3万吨，为钢筋混凝土结构。煤仓上部共有两层，上一层为皮带机头卸煤点，下一层为溜煤导筒安装层，也是人员下仓层。煤仓下口均匀布置16个倒棱台形溜煤眼，溜煤眼上口尺寸为2.5m×2.5m，下口尺寸为1.2m×1.2m；溜煤眼下口通过溜煤筒与给煤机连接，煤流再经下方胶带输送机运到火车车皮上。煤仓由机电五队进行日常管理。该煤仓因长期使用导致积煤严重，储煤量降低、溜煤口出煤不畅，机电五队多次向矿领导反映申请清理煤仓。2021年2月底矿井召开的3月份生产经营计划会决定，趁己四采区3、4月不生产期间，3万吨煤仓处于空闲状态，由维修队负责清理3万吨煤仓。2021年2月15日维修队编制了《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》，2月16日审签完成。措施中规定：“矿成立煤仓清理指挥小组，清仓作业期间进行巡回检查，现场进行负责协调及安全相关工作；现场跟班负责人在原筒仓上部与仓内负责人保持联系，现场必须随时监视安全绳及保险绳是否有松开或磨损现象并及时检查保险绳、安全绳余量，发现问题及时通知作业人员处理，确保安全后方可继续作业；仓内悬挂的安全绳设专人监护，进入仓内的人员必须将保险带系在安全绳上；进行清仓作业时从装载煤仓上口向下逐段清理，将原煤筒仓仓壁上的煤泥清理干净，严禁仓内作业人员在积煤高过人体0.5m处进行作业；煤仓每次放煤高度控制在1.2-1.7m，由机电五队配合放煤；为保证通风安全，从煤仓上口观察孔备用一趟4寸风管，风管深入煤仓长度不小于5m；在施工期间，若风机异常停风，必须立即打开风管正常通风，确保现场施工人员安全及时撤离煤仓；现场安设一部5T慢速绞车，配合自制吊篮进行人员和材料升入仓，每次只准升降1-2人”。维修队采取班前会上学习提问的方法学习贯彻《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》，没有集中组织专门学习。维修队于3月15日开始清仓，4月15日清理距煤仓下口约10m位置时发生了此次事故。
二、事故发生经过和抢险救援、善后处理、事故瞒报及应急处置工作评估情况2021年4月15日5时40分，平煤十三矿维修队队长孙某辉主持召开八点班班前会，安排跟班副队长李某魁、班长朱某军及职工范某朋、柳某振、杨耀强、杨化六人清理地面3万吨煤仓。8时40分许，跟班副队长李某魁带领朱某军等六人和负责有害气体检测的救护队队员朱占令陆续到达3万吨煤仓上口。随后班长朱某军对维修队人员进行了分工，朱某军、范某朋、柳某振下仓内清理积煤；杨耀强、杨化配合跟班副队长李某魁在煤仓上口，负责开5T回柱绞车上下人员和工具材料、收放安全绳、联系放煤等工作；朱占令负责作业前检测煤仓内瓦斯等有害气体。分工后李某魁、杨耀强、杨化检查了绞车、钢丝绳、吊篮、压风管、水管、风筒、照明灯等设施，确认完好。随后朱占令坐吊篮下到仓内检测了瓦斯等有害气体，检测后升至仓上口说：“一切正常，可以工作”。随后李某魁与朱某军一起乘吊篮下到仓内，查看了煤仓内积煤等情况，确定了本班的清理地点和工作任务；李某魁升到煤仓上口后，范某朋、柳某振下至仓内，与朱某军一同在仓内清煤。11时许，仓内朱某军、范某朋、柳某振升仓休息，朱某军安排杨耀强去买午饭，11时30分许3人再次入仓作业。杨耀强12时05分在矿职工食堂刷卡买了六份工作餐，12时15分许返回到煤仓上口。12时30分许，煤仓上口的李某魁、杨耀强、杨化、朱占令听到煤仓内发生异常响声、看到压风管突然下坠，立即从下人口向仓内观察，看不到仓底矿灯光亮，仓内煤尘飞扬，李某魁用对讲机呼叫仓内人员没有回应，意识到仓内出事了，李某魁立即用矿用电话先后向矿井调度室和维修队进行了汇报：“仓内出事了，可能埋住人了”。然后李某魁下到仓内，找不到朱某军、范某朋、柳某振三人，发现11号溜煤眼周围煤体坍塌、压风管下端埋入11号溜煤眼中，确认发生了3人被塌落积煤掩埋事故。
李某魁下到仓内发现人员被埋后，根据煤体坍塌情况及人员工作位置，立即跳入11号溜煤眼内用铁锨将埋人积煤攉向煤位较低的9号溜煤眼。矿当班调度员韩晓阳接到李某魁电话汇报后，立即向调度班长何东汇报，何东先后通知调度室主任李某钊、值班副主任刘得峰、矿长孙某银、生产副矿长陈某恩、安全副矿长王某建等相关领导，随后又通知了矿山救护队和井口急救站到煤仓现场抢险救援。维修队党支部书记薛某接到维修队值班员潘红伟通知后，和维修队职工苏俊鸿立即赶到煤仓上口，简单询问情况后，两人一同下到仓内，与李某魁一起清挖11号溜煤眼内的积煤找人。随后，生产副矿长陈某恩、维修队队长孙某辉、安全副矿长王某建以及救护队、维修队等人员先后到达煤仓上口；矿长孙某银和调度室主任李某钊、机电五队队长焦瑞龙、救护队员等接到报告后，均先后到达煤仓下口。生产副矿长陈某恩在煤仓上口指挥救援，矿长孙某银在煤仓下口指挥救援，现场商量确定救援方案，先后组织维修队3人、救护队3人下到仓内救援。13时10分许，仓内救援人员仍未找到被埋人员，矿长孙某银与现场领导商定后，决定由仓内挖煤救人改为溜煤眼放煤救人。13时50分许从11号溜煤眼放出第1名被埋人员，14时10分许从11号溜煤眼放出第2名被埋人员，14时20分许从11号溜煤眼放出第3名被埋人员。期间放出1台带有约5m长压风管的风煤钻。被埋3人头上均无安全帽，身上佩戴的保险带完好，经医护人员现场抢救后确认没出血、没骨折、没外伤，口、鼻内有煤粉，宣布3人为窒息死亡。事故抢险救援结束时间约为14时40分。事故发生后，矿方将事故遇难者范某朋和柳某振转移到郏县殡仪馆，将事故遇难者朱某军转移到汝州殡仪馆。矿方陆续与死者家属达成调解赔偿协议，截止4月25日，遇难者范某朋、柳某振、朱某军3人善后工作全部处理完毕。12时53分，调度班长何东用调度电话向矿长孙某银汇报事故是否向上级汇报，孙某银说不上报；13时50分左右，调度班长何东再次向矿长孙某银打电话请示事故是否向上级汇报，孙某银说“安全生产一切正常”。15时左右，矿长孙某银在机关调度一楼会议室召开会议，党委书记范某长、党委副书记李某晓、生产副矿长陈某恩、工会主席何某保、总会计师李某芳、后勤副矿长沈某民、采煤副矿长王某峰、机电副矿长田某山、纪委书记许某功、开掘副矿长王羊娃、总工程师段某德、经营副矿长刘某良、基建副矿长刘德明等14人参加了会议。会上孙某银说：“我个人来讲真想上报，这次事故上报对我和书记来说是最好的结果，大不了撤职休息。但是考虑到十三矿的实际困难，如果上报，第一会造成班子有集体免职的可能，因为2018年“8·16”事故领导班子差一点集体免职；第二矿上要面临停产，矿上经济损失巨大，职工的工资、工作、生活都会受到几个月的影响。根据这种情况，大家讨论一下是否上报？”，之后没有人提出异议，参会人员一致同意不上报。随后孙某银安排成立资金筹备和善后处理两个工作组，资金筹备组由总会计师李某芳负责，善后处理工作组划分3个工作小组，分别由后勤矿长沈某民、经营矿长刘某良、工会主席何某保负责；同时要求安全生产口领导集中精力抓好井下安全生产。4月16日早调会后，矿长孙某银考虑到前一天个别班子成员当时不在矿，又留下班子成员（党委书记范某长、党委副书记李某晓、生产副矿长陈某恩、工会主席何某保、总会计师李某芳、后勤副矿长沈某民、采煤副矿长王某峰、安全副矿长王某建、防突副矿长张，某证、机电副矿长田某山、纪委书记许某功、开掘副矿长王某娃、总工程师段某德、经营副矿长刘某良、基建副矿长刘，某明），共与会16人，再次研究事故是否上报，与会人员没有提出反对意见。孙某银又强调对事故不议论、不外传，各战线要做好各自工作，同时抓好安全生产。至此形成了瞒报事故的事实。事故发生后，平煤十三矿在未制定清仓作业专项应急救援预案的情况下，仅安排矿救护队和矿属医院医护人员进行救援，未在第一时间报请上级公司矿山应急救援队伍到现场救援，未报请当地政府和主管部门提供应急救援相关保障。现场救援时，矿领导没有进入煤仓内现场指挥，未能及时作出科学决策，延长了救援时间。经调查认定，事故发生的直接原因是，地面3万吨煤仓11号溜煤眼内煤位较低，边沿积煤过高，作业人员未按照本矿编制的《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》规定，站在溜煤眼边沿积煤斜坡上清煤，用风煤钻打眼撬煤时扰动煤体，造成所站位置煤体坍塌；违反《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》规定，作业人员未将保险带系到安全绳上，随坍塌的煤体滑入溜煤眼内，被上方塌落的煤体掩埋窒息死亡。经调查认定，平顶山天安煤业有限公司十三矿“4·15”较大坍塌事故是一起生产安全责任事故。1.平煤十三矿。（1）地面作业安全监管存在漏洞盲区。该矿履行安全生产主体责任不力，对地面各项施工作业安全管理不重视，地面作业活动风险研判、风险管控、隐患排查治理等内容缺失，存在严重失管漏管；对3万吨煤仓清理作业存在的重大安全风险认识不足，未针对该清仓作业进行安全风险辨识、制定风险管控措施和应急处置措施，施工现场未设置安全风险公告牌；未将该作业纳入安全大检查范围，安全检查存在盲区。（2）安全技术措施审批把关不严。在缺乏清理煤仓经验的情况下，制定《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》前，未严格组织相关人员现场勘查了解煤仓内部结构，未组织安全风险辨识，致使安全技术措施内容不全面、不细致、部分内容不科学，缺乏专项应急预案或应急处置措施等关键内容；落实措施审批制度不严，只走会签流程，未实际组织会审，流于形式，未发现并纠正安全技术措施中存在的严重缺陷。事故发生后，因无应急预案可依，现场救援不能及时作出科学决策，延长了救援时间。（3）现场安全管理不到位。清仓作业期间，跟班干部未严格履行现场监督管理职责，盯岗人员当班未到岗履行安全盯岗职责，未发现并制止作业人员违章指挥、违章作业；矿主要领导、分管领导和相关业务科室、维修队管理人员对清仓作业现场监督检查不到位，对作业现场存在的安全隐患和问题失察。（4）安全教育培训流行于形式。区队、班组级安全教育培训不深入、浮于表面，方式单一，培训效果差，区队未建立安全教育培训档案，未对教育培训情况进行如实记录，《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》的贯彻仅仅以班前会提问代替集中学习培训，职工安全意识淡薄，自我保安能力差。（5）法治意识淡薄。未严格落实事故报告制度，4月15日发生事故，未按规定上报，蓄意瞒报。直到7月6日，公安机关对相关人员采取强制措施后才承认发生事故。（6）管党治党“宽松软”。党委领导班子全面从严治党责任意识不强，“两个责任”履行不力，班子成员缺乏斗争精神、担当精神，纪律监督流于形式，主要领导提议不报事故后，与会其他15名班子成员无一人反对。2.平煤股份有限公司。安全生产主体责任落实不到位，对下属煤矿安全生产监管有缺位，监管工作规划部署未做到全覆盖，重井下监管、轻地面监管。安全监管处作为该公司负责安全生产监察监管部门，履行安全生产监察监管职责不到位，对平煤股份十三矿安全生产监察督查存有漏洞，未发现并纠正该矿安全管理工作方面存在的诸多问题。3.平煤神马集团有限公司。该公司安全监察局安全生产监察督察不到位，下设督察二处对集团地面企业（单位）安全督察有缺失，对平煤十三矿地面煤仓清理作业中存在的问题失察漏管。1.襄城县科技和工业信息化局。该局作为煤矿安全生产行业主管部门，落实行业监管责任不力，未严格落实驻矿监管制度，日常监督检查不深入、不细致，对平煤十三矿清理煤仓作业存在的安全隐患和瞒报事故行为失察。2.襄城县人民政府。襄城县政府安全发展理念树的不牢，落实属地监管责任不力，贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署不到位，督促辖区煤矿安全监管部门履行安全监管责任不到位。根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故责任单位和责任人员提出如下处理建议：1.朱某军，男，42岁，身份证号码：4104261XXX12059，平煤十三矿维修队班长。作为当班组长，图省事、抢进度，未按照《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》规定，违章指挥，带头违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。2.范某朋，男，34岁，身份证号码：411325XXXX091，平煤十三矿维修队职工。未按照《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》规定，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。3.柳某振，男，37岁，身份证号码：410426XXX7017，平煤十三矿维修队职工。未按照《地面3万吨煤仓清理安全技术措施》规定，违章作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。1.孙某银，男，49岁，中共党员，原平煤十三矿矿长，负责全面行政工作，煤矿安全生产第一责任人。未正确履行岗位职责，督促、检查矿井3万吨煤仓清仓作业安全生产工作不到位，未及时发现并消除清仓作业存在的生产安全事故隐患，对事故发生负有主要责任；事故发生后未按照有关规定上报事故情况，组织人员瞒报，对事故瞒报负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪及不报安全事故罪，建议移交司法机关依法立案调查处理。其因涉嫌不报安全事故罪，已于2021年7月9日被襄城县公安局依法刑事拘留，8月2日被襄城县公安局依法取保候审（襄（治）取保字[2021]287号）。2.王某建，男，52岁，中共党员，原平煤十三矿安全副矿长，协助矿党政对全矿的安全管理工作全面负责。分管安全检查科、安全生产标准化科、维修队、安全检查队、矿山救护中队等。对清理3万吨煤仓作业安全管理不到位，未正确履行隐患排查治理和安全监督检查职责，未组织人员对清理3万吨煤仓作业进行风险辨识并制定管控措施和应急处置措施，对现场作业人员违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负有主要责任；参加4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与瞒报事故。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法立案调查处理。3.孙某辉，男，36岁，中共党员，平煤十三矿维修队队长，负责维修队全面工作，维修队安全生产第一责任人。未正确履行岗位职责，对清理3万吨煤仓安全技术措施的贯彻培训和对职工的日常教育培训、考核不到位，清理煤仓作业前未组织开展安全风险辨识并制定风险管控措施和应急处置措施，对清理煤仓作业中存在的安全隐患和违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法立案调查处理。4.李某魁，男，47岁，中共党员，平煤十三矿维修队副队长，负责维修队安全管理工作。事故发生当日八点班跟班副队长，履行跟班职责不力，现场安全监督检查不到位，清仓期间没有入仓巡回检查，未能及时发现和制止作业人员违章作业，对职工安全教育不到位，失职失责，对事故发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法立案调查处理。以上人员属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位加强与司法机关沟通，在具备作出党政纪处分条件后，及时作出处理。（1）范某长，中共党员，原平煤十三矿党委书记，与矿长共同承担安全生产领导责任。未按照“党政同责、一岗双责”要求履行安全生产管理职责，督促、检查煤仓清仓作业安全生产工作不到位，未及时发现并消除清仓作业存在的生产安全事故隐患，对事故发生负重要领导责任；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其撤销党内职务、政务撤职处分。（2）李某晓，中共党员，平煤十三矿党委副书记。事故发生后，牵头负责3名死亡职工的善后处理工作，参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分。（3）许某功，中共党员，平煤十三矿纪委书记。参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，没有履行纪检监察职责，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分，免去其平煤十三矿纪委书记职务。（4）陈某恩，中共党员，原平煤十三矿生产副矿长，负责全矿生产组织工作，主要协助党政抓好日常安全生产管理，并对分管战线的安全生产工作全面负责，分管生产调度室。未正确履行岗位职责，对调度室未严格开展隐患排查工作失察，对事故发生负有主要领导责任；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，对调度室未按规定报告生产安全事故负有责任，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分。（5）段某德，中共党员，平煤十三矿总工程师，负责全矿技术管理工作，对本战线安全生产工作全面负责。未正确履行岗位职责，没有严格履行安全技术措施审批职责，对清理3万吨煤仓安全技术措施把关不严，对事故发生负有主要领导责任；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分。（6）沈某民，中共党员，原平煤十三矿后勤副矿长。事故发生后，负责死亡职工后事处理及家属的安抚工作，不让死亡职工家属反映事故情况，要求参与善后工作人员销毁遇难家属手中的赔偿协议；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内警告处分。（7）刘某良，中共党员，平煤十三矿经营副矿长。事故发生后，负责死亡职工后事处理及家属的安抚工作，不让死亡职工家属反映事故情况，要求参与善后工作人员销毁遇难家属手中的赔偿协议；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内警告处分。（8）何某保，中共党员，平煤十三矿工会主席。事故发生后，负责死亡职工后事处理及家属的安抚工作，不让死亡职工家属反映事故情况，要求参与善后工作的人员销毁遇难家属手中的赔偿协议；参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内警告处分。（9）李某芳，中共党员，平煤十三矿总会计师。参加4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见；负责为3名死亡职工家属的安抚赔偿筹措资金，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内警告处分。（10-14）王某峰，采煤副矿长；张法政，防突副矿长；田某山，机电副矿长；王某娃，开掘副矿长；刘某明，基建副矿长，共五人，除张某政未参加4月15日平煤十三矿班子会但参加了4月16日平煤十三矿班子会外，其余四人均参加了4月15日、4月16日平煤十三矿班子会，对孙某银提议瞒报事项，未提出反对意见，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对以上5人进行诫勉谈话。（15）付某涛，中共党员，平煤十三矿人力资源科副科长，主持工作。在事故处理中，受矿长孙某银指使负责处理遇难三名职工安抚赔偿工作，期间要求事故现场参与救援医护人员不要外传事故情况；要求本矿职工医院出具因事故中死亡的朱某军、范某朋二人的虚假死亡证明；要求参与善后工作人员销毁遇难家属手中的赔偿协议，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分。（16）吴某，中共党员，平煤十三矿职工医院院长。作为事故现场参与救援当事人，明知朱某军、范某朋二人死于4月15日坍塌事故，仍然应付某涛要求，出具虚假死亡证明，提供关键虚假材料，参与事故瞒报。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其党内严重警告处分。（17）薛某，中共党员，平煤十三矿维修队党支部书记，与维修队长共同承担安全生产领导责任。未按照“党政同责、一岗双责”要求履行安全生产管理职责，对清理3万吨煤仓安全技术措施的贯彻培训和对职工的日常教育培训、考核不到位，对清理煤仓作业中存在的安全隐患和违章指挥、违章作业行为失察，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其撤销党内职务、政务撤职处分。（18）常某旗，中共党员，平煤十三矿首席工程师，主持安全生产标准化科工作，维修队包队干部，负责煤矿安全生产标准化技术管理工作，对维修队安全生产负有包保职责。未正确履行岗位职责，对维修队清理3万吨煤仓作业安全监督检查不到位，对现场人员违章指挥、违章作业行为失察；对4月15日安全生产标准化科未进行安全盯岗失察，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务降级处分。（19）袁某明，中共党员，平煤十三矿安全生产标准化科二级工程师，负责协助标准化科科长做好煤矿标准化管理工作。未正确履行岗位职责，事故发生当班负责对3万吨煤仓清理作业安全盯岗，事故当班未到岗履行安全盯岗职责，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务降级处分。（20）李某钊，中共党员，平煤十三矿调度室副主任，主持调度室工作，负责协助生产矿长做好煤矿生产组织工作，负责安全生产事故的调度处置、追查处理工作，发生重大事故时，按照救援应急预案组织实施救援工作。未正确履行岗位职责，未落实调度室每月组织一次各类煤仓的隐患排查工作，对事故发生负有责任；未严格执行应急预案规定的事故报告制度。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记大过处分。（21）刘某锋，平煤十三矿调度室三级工程师，负责协助调度室主任做好调度室工作。未正确履行岗位职责，事故发生时当班值班，未严格执行应急预案规定的事故报告制度。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记过处分。（22）孙某彬，中共党员，平煤十三矿安全副总工程师，负责协助安全副矿长抓好全矿的安全技术管理工作，检查本战线的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。未正确履行岗位职责，对清理3万吨煤仓安全技术措施把关不严，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记过处分。（23）马某，中共党员，平煤十三矿安全检查科科长，负责协助安全副矿长、安全副总工程师做好煤矿日常安全管理工作，负责科室制定矿井安全大检查工作方案，依法依规对涉及安全生产的事项、条件和程序进行审查批准或验收。未认真履行岗位职责，没有将地面煤仓清理列入矿井安全大检查工作方案，对清理3万吨煤仓安全技术措施把关不严，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记过处分。（24）马某全，中共党员，平煤股份有限公司安全监管处正处级安全监察员，负责平煤十三矿等单位安全生产监察督查等工作。督查十三矿业务处室、基层单位现场安全生产不力，对平煤股份十三矿地面煤仓清理安全管理工作存在的问题隐患失察，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记过处分。（25）黄某显，中共党员，2020年7月至2021年7月任平煤股份有限公司安全监管处处长，负责平煤股份有限公司煤矿等单位安全生产监察督查工作。未及及时掌握平煤十三矿安全生产动态，对平煤十三矿地面煤仓清理安全管理工作存在的问题隐患失察，对事故发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务警告处分。（26）岳某召,中共党员，平煤股份公司副总经理，联系安全监管处、安全培训处，承担分管业务的安全管理责任，督促指导联系部门抓好平煤十三矿安全生产监察督查不力，对平煤十三矿地面作业风险分析研判不够和地面煤仓清理安全管理工作存在的问题隐患失察，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其诫勉谈话。（27）张某祥，中共党员，2015年7月至2021年5月任平煤神马集团有限公司安全监察局督察二处副处长，负责集团地面企业和煤矿地面附属设施的安全督察工作。督察指导平煤十三矿地面附属设施安全管理工作有缺位，对平煤十三矿煤仓清理安全管理工作失察，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，责令其作出深刻检查。（28）杨某锋，中共党员，2013年4月至2021年8月任平煤神马集团有限公司安全监察局副局长，分管督察二处。督促指导集团地面企业和煤矿地面附属设施安全监察工作不力，对事故发生负有领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其提醒谈话。（29）张某辉，中共党员，襄城县科技和工业信息化局煤矿管理与安全生产监管股驻平煤十三矿安全监管员，平煤十三矿“4.15”事故发生当日驻矿值班。驻矿期间，未正确履行行业安全监管和驻矿员职责，对煤矿地面煤仓清理作业缺乏有效监管，未及时发现煤矿组织煤仓清理作业过程中存在的安全隐患和瞒报事故行为，对此次事故的发生和瞒报负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务降级处分。（30）梁某雷，中共党员，襄城县科技和工业信息化局煤矿管理与安全生产监管股股长、驻平煤十三矿安全监管员。对煤矿地面煤仓清理作业缺乏有效监管，未正确履行行业安全监管职责，对平煤十三矿安全作业中存在的安全隐患排查不到位，对此次事故的发生负有责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记大过处分。（31）梁某斌，中共党员，2017年12月至2021年8月任襄城县科技和工业信息化局副局长，分管该局煤炭管理和安全监管股。对煤矿存在的安全隐患排查不力，对分管部门和人员履行安全监管职责指导不力，对此次事故的发生负有主要领导责任，建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务记过处分。（32）陈某光，中共党员，2017年12月至2021年8月任襄城县科技与工业信息化局局长，襄城县煤炭管理和安全生产监管单位的主要负责人。对煤矿安全监管范围认识不够，对平煤十三矿安全监管不到位，对所属人员履行安全监管职责指导不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，给予其政务警告处分。（33）乔某光，中共党员，襄城县委常委、常务副县长，负责襄城县安全生产等工作，分管襄城县科技和工业信息化局。督促指导行业主管部门开展煤矿安全监管工作不扎实、不深入，对事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其诫勉谈话。（34）李某功，中共党员，2019年10月至2021年8月任襄城县政府副县长，协助常务副县长乔晓光分管安全生产工作。对安全生产工作协助不力，督促指导行业主管部门开展煤矿安全监管工作不扎实、不深入，对事故的发生负有领导责任。建议按照干部管理权限和相关程序规定，对其提醒谈话。1.平煤十三矿对事故发生负有责任，建议根据原《安全生产法》第一百零九条规定，对平煤十三矿予以行政处罚；事故发生后瞒报事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条，对平煤十三矿予以行政处罚。2.矿长孙某银对事故发生负有主要领导责任，建议根据原《安全生产法》九十二条规定，对其予以行政处罚；事故发生后瞒报事故，根据《安全生产法》第一百零六条规定，对其予以行政处罚。1.襄城县科技和工业信息化局未正确落实行业监管责任，建议责成襄城县政府对襄城县科技和工业信息化局通报批评，责成襄城县科技和工业信息化局向襄城县人民政府作出深刻检查。2.襄城县人民政府未认真落实属地监管责任，建议责成襄城县人民政府向许昌市人民政府作出深刻检查。（一）深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。各煤矿企业尤其是平煤十三矿、平煤股份有限公司、平煤神马集团有限公司要组织专题事故警示教育，认真汲取本次事故和今年以来我省发生的煤矿事故教训，进一步强化安全发展理念，严格落实安全生产主体责任，建立健全覆盖各层级、各部门、各岗位的全员安全责任体系；要完善并严格落实各项安全管理制度和安全技术操作规程，特别是要针对煤矿地面安全监管薄弱环节，建立完善的有效风险管控和安全隐患排查治理工作机制，消除监管盲区、漏洞；要突出工作实效采取强有力措施，强化危险作业活动的安全教育培训，科学制定安全技术措施和专项应急预案，严格落实安全措施审批和现场作业跟班制度，强化现场作业安全管理和督察检查，坚决杜绝安全管理图形式、走过场。要认真组织开展安全大排查工作，及时化解安全风险，消除事故隐患，坚决遏制煤矿生产安全事故发生；要强化法治宣传教育和监督管理，推动所属企业知法、懂法、尊法，依法依规如实报告生产安全事故情况，坚决杜绝隐瞒不报、谎报、迟报现象。平煤十三矿要加强党的建设，党委领导班子成员要认真履行全面从严治党责任，进一步完善并严格落实党委议事规则，发扬斗争精神，增强担当意识，强化纪律监督，坚决同违法违规行为作斗争，切实解决煤矿安全生产存在的突出问题和深层次问题。（二）认真对照安全监管职责，切实加强行业安全监督管理。全市各级各部门特别是襄城县科技和工业信息化局要切实贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署，要按照“三管三必须”的要求，进一步完善监管机制措施，落实落细包企驻企工作制度，加强日常监督检查，及时发现并纠正所属企业在安全管理存在的深层次问题，坚决杜绝行业安全监管工作浮于表面，流于形式，失管漏管。各级各部门要结合正在开展的安全生产专项整治三年行动，举一反三，坚决破解检查查不出问题的难题，坚决解决执法检查“宽松软”的问题；要强化重点行业领域风险隐患排查治理，以零容忍的态度，综合运用联合惩戒、停产停顿、行刑衔接等措施，坚决惩治安全生产违法违规行为。同时要发动广大人民群众、企业职工积极举报安全隐患和违法行为，不断营造安全联防联控的浓厚氛围。（三）切实提升政治站位，强化安全底线思维和红线意识。此次事故暴露出一些地方党委政府尤其是襄城县政府安全发展理念树的不牢、落实属地监管责任不力、贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署不深入不细致、督促有关部门履行安全监管责任不到位等问题。各级党委政府要深刻汲取各类事故教训，坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，进一步健全完善党政领导干部和行业部门安全管理责任清单及安全生产追究措施，将安全生产责任制落实情况作为重点纳入巡察和年度述职考核，推动党委政府安全生产领导责任和部门监管责任有效落实，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。事故调查报告1素材来源官方媒体/网络新闻阅读原文阅读 6482
